Laleş Tunç
Doğum yeni bir hayatın başlangıcı olması itibariyle tüm kültürlerde kutlanan, heyecanla karşılanan bir olay ve insanlığın başından beri yapma şekilleri dönüşse de aslında kendine has esansını koruyan, bir şekliyle hamile her kadını kendinden önceki milyarlarca doğuran kadınla hatta sadece insan türüyle de değil doğadaki tüm memelilere ilişki içinde hissettiren benzer bir deneyimden geçtiğini bildiğin bir süreç. Bilinmezliği ve her doğumun kendine has biricikliği sebebiyle heyecan uyandırıcı olduğu kadar korkutucu da bir süreç. Günümüzde prenatal tanı yöntemlerinin artmış olması bebeğin sağlığına, cinsiyetine ve hatta görünüşüne dair fikir sahibi olmamızı sağlasa da hala doğumun seçilen yöntemden bağımsız olarak doğası gereği barındırdığı riskler nedeniyle tüm anne adayları için korkutucu ve kaygı dolu da bir süreç olduğunu biliyoruz.
Doğuma dair kaygılar annenin ve bebeğin sağlığına dair endişeler olarak iki üst başlığa ayrılabilir. Annenin hangi doğum yöntemini seçeceğini de bu endişeler belirliyor aslında. Vajinal doğumun da sezaryen doğumun da anne ve bebeğe dair kendi içinde barındırdığı riskler ve bu risklerin sebep olduğu haklı endişeler var. Ancak annenin sosyokültürel düzeyi, geçmişinden getirdiği kaygılar, etrafından duyduğu doğuma dair korku dolu deneyim hikayeleri annenin hamileliğin en başından hangi yöntemle doğurmak istediğini karar vermesine ya da daha da kötüsü kaygı dolu bir kafa karışıklığına sebep oluyor.
Sosyal medya aracılığıyla tecrübe aktarımı sadece fiziksel çevremizle sınırlı kalmıyor tanımadığımız ve aktardığı bilgilerin doğruluğundan emin olamadığımız binlerce kadının doğuma dair tecrübelerine maruz kalıyoruz ve bu tecrübeler hali hazırda endişe duyduğumuz konuları daha içinden çıkılmaz hale getirebildiği gibi bize yeni suni korkular da yükleyebiliyor, hekimler olarak dahi bu bilgi kirliliğinden ötürü doğru bilgiyi seçmekte zorlandığımız durumlar oluşabiliyor.
Hamilelik süresince bu kaygıların, gebeyi takip eden sağlık çalışanları tarafından giderilmesinin ve gebenin doğru bilgi almasını sağlayacak bir mekanizmaya dahil edilmesini sağlamak gerekiyor öncelikle. Gebeleri doğru bilgiye ulaştırarak kendi bedenine dair bilgiye sahip olmasını sağlamak oldukça önemli. Bu bilgiye sahip olmak sadece annenin kaygılarını azaltmakla kalmıyor aynı zamanda doğum anında ve sonrasında annenin duyacağı ağrı şiddetini de belirliyor aslında.
Kadının kendini zihnen ve bedenen doğuma hazırladığı durumlarda doğumda en korkulan başlıklardan biri olan ağrının nasıl daha az hissedildiğini gösteren birçok çalışma var. Bunu açıklamak için ağrının beynimizde nasıl modüle edildiğinden bahsetmek gerekiyor. Doğum sırasında hissedilen ağrı uterus kontraksiyonları, servikal dilatasyon ve pelvik yapıların gerilmesi gibi mekanizmalarla ortaya çıkar. Bu periferik uyarıların iletim sıklığı ve salınan sitokinler ağrının şiddetini belirler. Doğum öncesi yoga, pilates, yürüyüş nefes egzersizleri gibi hazırlıklarla pelvisin ve pelvik taban kaslarının güçlendirilmesi sağlanarak doğum sırasında gerilimlerin daha az ağrı olarak algılanması sağlanabilir. Ancak ağrının modülasyonu derken periferden uyaranlar aynı sıklıkla ve şiddetle gelse dahi bireylerin farklı şiddetlerde ağrı olarak duymasını sağlayan omurilikte yapılan bazı müdahalelerden bahsediyoruz. Kapı kontrol teorisi dediğimiz bir teoriye göre normalde dokunma titreşim gibi duyuların iletilmesinde de rol oynayan Abeta sinir lifleri omurilikte ağrıyı beyne ileten merkezlerde inhibisyon yaparak ağrının beyinde daha az şiddette algılanmasını sağlayabilir, elinizi bir yere vurduğunuzda ovuşturduğunuzda ağrının azalmasını sağlayan mekanizma gibi düşünebilirsiniz.
Yine bir başka mekanizma olarak serotonin, noradrenalin ve endojen opioidler ağrı liflerinden daha az norotransmitter salınmasını sağlayarak ağrının daha az iletilmesini sağlayabilir. Yüksek kortizol düzeyi ise bu bahsettiğimiz maddelerin vücutta daha az salınmasına neden olarak ağrının daha şiddetli hissedilmesine sebep olabilir.
Bilimseli basitleştirip gündelik pratikte nasıl uygulayacağımıza gelirsek anne adaylarının ağrıyı daha az hissetmesi için kasılma sırasında doğru yerlere basınç uygulayacak ve kaygısını azaltacak bir desteğe ihtiyacı var. Bu destek ekibi, bunun bilgisine hakim ve doğru uygulanmasını sağlayacak bir ebe ve kaygıyı azaltacak eşi ya da sosyal çevresinden başka bir bireyi içerebilir. Bazı anne adayları daha fazla kişiye ihtiyaç duyarken bazıları daha sakin bir ortamda daha rahat hissedebilir. Bunun kararının anneye bırakıldığı ve istediği ortamın sağlanabildiği hastanelere/doğum mekanlarına ihtiyacımız var.
Yine ülkemizde Türkçe konuşmayan oldukça büyük bir kesim var doğum sırasında anadilinde sağlık hizmeti almak, hem annenin kaygı düzeyini azaltacağı için hem de komutlara uyumu arttırarak sağlık ekibinin işini kolaylaştıracağı için oldukça önemli bir ayrıntı. Tüm bunları anlatma sebebim doğum sırasında ağrının hissedilmemesinden ve annenin sağlığından sorumlu bir anestezi uzmanı olarak aslında ağrıyı azaltmanın yollarının anne adayının doğum salonuna gelmesinden çok önce başladığını vurgulamak. Bu imkanlara her gebenin eşit, ücretsiz ve anadilinde ulaşması gerekiyor.
İdeal olanın slogan olarak kaldığı ülkemizdeki sağlık uygulamalarına bakalım biraz da. Doğuma hazırlığın en iyi ihtimalle sadece düzenli aralıklarla doktor kontrolüne gidilen ve belli prenatal testlerin yapıldığı mekanik bir sürece indirgendiği doğum şeklinin ve sürecinin gebeliğin son haftalarına kadar konuşulmadığı, konuşulsa dahi sadece kadın doğum hekimiyle konuşulabildiği bir uygulama hakim.
Oysa ki doğum ister vajinal ister sezaryenle yapılsın doğuma aktif olarak katılan başka hekimler de var anestezi uzmanı ve pediatri uzmanı gibi. Ancak gebe pediatri uzmanı ile hiç tanışamıyor, anestezi uzmanı ile ancak eğer doğum sezaryenle gerçekleşecekse preop hazırlık sırasında görüşebiliyor hatta çoğu zaman gebe ilk defa anestezi uzmanı tarafında operasyon odasında değerlendirilebiliyor. Anestezi uzmanı sezaryen kararının medikal bir gereklilik ile kadın doğum uzmanı tarafından mı verildiğini yoksa annenin doğuma dair kaygılarından ötürü mü bu yöntemin tercih edildiğini bilemiyor. Bu nedenle anneye epidural anestezi yöntemi ile ağrısız doğum seçeneğini konuşma imkanı sunulamıyor. Bu talebi olan gebeler kadın doğum uzmanına iletiyor olsa bile çoğu kamu hastanesinde özellikle gece saatlerinde gerçekleşen doğumlarda yetersiz anestezi uzmanı olması nedeniyle bu hizmet sağlanamıyor.
Hastanelerde anestezi uzmanları nöbet koşullarında acil ameliyathane, yoğun bakım ve mavi kod gibi yüksek riskli birimlerde görev aldıkları için bu talep ikinci planda kalıyor. Epiduralle ağrısız doğumun gerçekleştirilebilmesi için anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanının belli bir açıklık seviyesinde epidural anestezi yöntemini uygulaması ve sonrasında doğum gerçekleşene kadar belli aralıklarla gebenin ağrı durumunu, servikal açıklığı ve bebeğin sağlık durumunu değerlendirerek ilaç infüzyonu yapması gerekiyor. Bu hizmetin hali hazırda yüksek riskli birime bakan bir hekim tarafından verilmesi mümkün olmadığı için hastanelerde bunun için ayrı anestezi uzmanı icap listesi olması bu hizmetin daha ulaşılabilir ve sağlıklı yürütülebilir olmasını sağlar.
Aksi takdirde özel hastanelerde belli ekonomik düzeye sahip gebelere verilebilen bir sağlık hizmeti olarak kalır. Çekirdek eğitim programında yer aldığı halde çok az merkezde ağrısız doğum yöntemleri anestezi eğitiminin bir parçası olabiliyor. Epidural anestezi ile ağrısız doğum namı diğer prenses doğumun yaygın olarak uygulanmamasının bir diğer önemli sebebi de ülkemizde verilen anestezi uzmanlık eğitimi süresince bu konunun ikinci planda kalması ve bu nedenle çoğu anestezi uzmanının bu konuda yeterli tecrübeye ve bilgi birikimine sahip olmaması nedeniyle bu yöntemi tercih etmemesinden kaynaklanıyor.
Vajinal doğumda ağrıyı azaltmanın tek medikal yöntemi epidural anestezi uygulanması değil intravenöz ya da oral olarak verilebilecek ağrı kesicilerle de annenin daha az ağrı duyması sağlanabilir ancak bu ilaçların plasentadan bebeğe geçme ihtimali de olduğu için doğum eyleminin ilk evrelerinde verilebiliyor yine tecrübe eksikliğinden kaynaklanan sebeplerle gereken dozun çok daha altında reçete edildiğini gösteren çalışmalar mevcut.
Sezaryen doğum yöntemi bir cerrahi girişim olduğu için postop ağrıların olduğu ve rehabilitasyon ihtiyacı da olan bir süreçtir. Ancak toplumdaki sezaryen doğuma yönelik kolaycılık algısının getirdiği ağrısız olması beklentisi ve bu sürecin sağlık çalışanları tarafından gebeye ve ailesine yeterince anlatılamaması nedeniyle, sezaryen doğum sonrası hastalar yeterli postop bakım desteğini alamıyor. Ayrıca gebelerde de bu toplumsal dogma nedeniyle sezaryenin tamamen ağrısız olması beklentisi olduğu için hasta postop süreçteki ağrıya mental olarak hazırlıksız yakalanıyor. Yine sütten bebeği geçmesi endişe nedeniyle anneler daha az ağrı kesici talebinde bulunabiliyor.
İlk doğumun sezaryen yöntemi ile gerçekleşmesi sonraki doğumlarında sezaryen yöntemi ile yapılmasına sebep oluyor, sezaryen sonrası vajinal doğum oranı ülkemizde oldukça düşük. Tüm bu yanlış uygulamalar nedeniyle gebeler ikinci sezaryenlerine daha yüksek kaygı düzeyleriyle gelebiliyorlar. Bu da daha fazla ağrı hissetmelerine neden oluyor.
Günümüzdeki doğum tartışmalarının sezaryen mi vajinal mi ya da prenses doğum mu yoksa ağrılı doğum mu gibi kategorilere indirgenerek tartışılması ve çözümün buradan üretilmeye çalışılması hamilelik sürecini ve kadının bedenini tamamen dışında bırakan bir fasit tartışmaya dönüşüyor.
Tüm bu sezaryen oranı tartışmalarından önce ülkemizde kadınların ne kadarı doğum yöntemlerini kendi seçebiliyor, hamilelik sürecinde bedenini doğuma hazırlayacak hamile yogası, pilatesi ya da tüm gebelere mutlaka önerdiğimiz düzenli yürüyüş yapma imkanına sahip olabiliyor, ne kadarı sağlıklı beslenebiliyor, temiz hava alabiliyor, kaygılarını paylaşabileceği bir destek sistemine sahip bunları tartışmak ve bu sorunlara çözüm üretmek gerekiyor.
Anestezi uzmanlarının hamilelik sürecine dahil edilerek preop görüşmenin doğumun en basında gerçekleştirilerek anneye sezaryen operasyonunun ve postop sürecin anlatılmasının yine anneye ağrısız doğuma dair medikal destek seçeneklerinin ve risklerinin anlatılmasının ve bu yöntemlerin doğumun gerçekleştiği saatten ve hastaneden bağımsız olarak her gebe için ulaşılabilir olmasının sağlanmasının ve bu hizmetlerin anadilinde verilmesinin vajinal doğum oranlarını arttıracağını ve gebeleri ve bebekleri sezaryenin komplikasyonlarından koruyacağı kanaatindeyim.