Prof. Dr. Raşit Tükel
TTB Merkez Konseyi Başkanı –
Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı verilerine göre, ülkemizde 2016 yılında çalışan hekim sayısı 144 bin 827’dir. Hekimlerin 27 bin 853’i özel sağlık sektöründe çalışmaktadır. 2016 yılında özel sağlık sektöründe toplam sağlık çalışanı sayısı ise 177 bin 663 olarak bildirilmiştir.
2003 yılında uygulanmaya başlanan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte sağlık sektörü piyasaya açılmış, sağlık alanında özel sektör yatırımları hızla artmıştır. 2002 yılında 271 olan özel hastanelerin sayısı, 2016 yılında %109 artışla 565’e yükselmiştir. 2002 yılında 5 milyon 697 bin 170 olan özel hastanelere müracaat sayısı, %1149 artışla 2016 yılında 71 milyon 147 bin 878 olurken, aynı süre zarfında özel hastanelerdeki yatan hasta sayısı %628, özel hastanelerdeki ameliyat sayısı %585 oranında artmıştır.
Özel sektör 14 yıllık sürede gelişip güçlenirken, hekimlerin ve tüm sağlık çalışanlarının çalışma koşulları giderek ağırlaşmıştır. Her yeni düzenleme sağlık çalışanları için daha ağır çalışma koşulları, daha fazla emek sömürüsü anlamına gelmektedir.
Ağır ve yorucu çalışma koşulları, aşırı nöbet yükü, uygun olmayan çalışma ortamları, yeterli izin kullanamama, resmi tatil günlerinde bile çalışmak zorunda kalma, ciro baskısı, iş güvencesinin olmaması özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerin sağlığını tehdit etmekte, tükenmelerine neden olmaktadır.
11 Ağustos 2017 tarihli DİSK-AR Sendikalaşma ve Toplu İş Sözleşmesi Raporu’na göre, sağlık ve sosyal hizmetler işkolunda işçi sayısı 350 bin 445, sendikaya üye sayısı 41 bin 237 olup sendikalaşma oranı %11.8’dir. Özel sağlık kuruluşlarında ise sendikalaşmanın yok denecek kadar az olduğu olduğu biliniyor. Sonuçta, hekimler özel sağlık kuruluşlarında, yoğun bir emek sömürüsü altında, ağır çalışma koşullarında sendikasız olarak çalışıyorlar.
İş Güvencesinden Yoksunluk ve Hekimlere Taşeron Çalışma Zorlaması
Özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerin önde gelen sorunları arasında iş güvencesinden yoksunluk, aldıkların ücretlerin düşüklüğü ve özlük hakkı kayıpları yer alıyor.
Son yıllarda özel sağlık kuruluşlarında aylık sabit ücretlerin, kamuda verilen ücretlerin de altına düştüğü biliniyor. Bazı hastaneler tüm hekimleri, gerçek hakediş miktarları ne olursa olsun, asgari ücretten çalışır göstermekte, Sosyal Güvenlik Kurulu (SGK) primlerini de asgari ücret üzerinden yatırmaktadır. Hekimlerin emekliliğe yansıyan prim tutarlarının en düşük orandan yatırılması, günümüz koşulları için çok düşük miktarlarda emekli maaşı anlamına geliyor. Hekim istese de daha fazla prim ödeyememekte ve düşük bir emekli maaşı almaya mahkum edilmektedir.
İş akdinin feshi durumunda, kıdem tazminatı, ihbar tazminatı, yıllık izin ücreti, kötü niyet tazminatı vb. bütün ücret ve tazminat kalemleri hesaplanırken çalışanın aldığı ücret temel alınmaktadır. Bu nedenle ücretin düşük gösterilmesi yargıya yansıyan uyuşmazlıklarda da önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.
Özel hastanelerde yaşanan bir diğer sorun ise, ücretlerin zamanında alınamamasıdır. Çalıştığı özel hastaneden ücretini aylarca alamayan, biriken alacağını riske atmamak için hastaneden de ayrılamayan ve bir kısır döngü içinde hastanede karşılıksız olarak çalışmak zorunda kalan hekimlerin sayısının hiç de az olmadığı biliniyor.
Özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimler ile işveren arasındaki ilişki esas itibarıyla 4857 sayılı İş Kanunu hükümlerine tabi iken, 4 Nisan 2015 tarih ve 6645 sayılı Torba Yasa ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası’na bir hüküm eklenerek bu ilişkinin değiştirilmesi yoluna gidildi. Bu düzenlemeyle, özel sağlık kuruluşlarında hizmet akdiyle çalışan hekimlerin taşeron çalışıyor olarak gösterilmeleri mümkün kılınmış oldu. Böylece, özel sağlık kuruluşları, çalışanları olan hekimlerden şirket kurarak kendilerine hizmet faturası kesmelerini ve ücretlerini bu fatura karşılığında ödemelerini istemeye başladılar. Çalışanın tabi olduğu sosyal güvence ve ücret ödeme ilişkisinin değiştirildiği bu yeni durumda; işverene mali ve hukuki kolaylıklar sağlanırken, hekimler de Bağkur’lu yapılarak sigorta primlerini kendisi yatıran, kendi adına vergi mükellefiyeti olan çalışanlar konumuna getirildiler. Diğer bir ifadeyle, iş ilişkisinin taşeronluk şeklinde sunulmasıyla, işverenin iş hukukundan kaynaklanan yükümlülüklerinden kurtulması sağlanırken, çalışanlar işçilik haklarından yoksun bırakılmış oldular.
Çalışma Koşullarının Ağırlığı
Özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerde çalışma koşullarını ağırlaştıran etkenlerin başında çalışma saatlerinin fazlalığı gelmektedir. 4857 sayılı İş Kanunu’nun 63. maddesinde, haftalık çalışma süresi 45 saat olarak belirlenmiştir. İş Kanunu’nda belirlenmiş olan haftalık çalışma süresinin üzerinde çalışma, fazla çalışma olarak nitelenmiş ve işçinin rızasına bağlanmıştır. Ancak bu rıza ile de yetinilmemiş, söz konusu rızanın çeşitli nedenlerle elde edilebileceği öngörülerek fazla çalışma süresinin toplamının bir yılda 270 saatten fazla olamayacağı hükmü getirilmiştir.
Özel hastanelerde haftalık çalışma saatlerinin 45 saatin çok üzerinde olduğu bilinmektedir. Çoğu hekim çalıştığı hastaneye, mesai saatlerinin dışında, geceleri ve tatil günlerinde vizit yapmak için ya da konsültan hekim olarak gitmektedir. Sağlık kuruluşlarının kadro kısıtlaması nedeniyle ya da mali gerekçelerle nöbet hizmetlerine yönelik hekim istihdam etmemeleri, mesai saatleri dışında bu hizmetleri de üstlenen hekimlerin çalışma koşullarını ağırlaştırmaktadır.
Hekimler hakediş sistemi üzerinden çalıştıkları özel sağlık kuruluşlarında, çok hasta görerek aldıkları ücreti artırma çabasına girmekte, bu da uzun saatler çalışma anlamına gelmektedir.
Hekim Emeği Yönünden Birden Çok Sağlık Kuruluşunda Çalışma
Birden çok sağlık kuruluşunda çalışmanın hekim emeğinin korunması yönünden değerlendirilmesi gerekir. Daha önce, 18 Ocak 2014 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanan bir yasayla, üniversite öğretim üyelerinin, kurumsal sözleşme yapılması ve gelirin üniversite döner sermayesi hesabına kaydedilmesi koşuluyla, mesai dışında özel hastaneler veya vakıf üniversitesi hastanelerinde çalışmalarının önü açılmıştı. Son dönemde yapılan düzenlemelerle, özel hastanede çalışanların başka özel hastanelerde çalışmalarında da benzer bir uygulamaya gidildiği görülmektedir. Tüm bu düzenlemeler, hekimi tetkik, tedavi ve izlem süreçlerindeki kararlarını sınırlandırarak sağlık hizmet sunumunun belirleyicisi olmaktan çıkarmaktadır.
Sağlık Bakanlığı tarafından çıkartılan ve 22 Mart 2017 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Özel Hastaneler Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik’te, özel hastane kadrosunda çalışan hekimlerin başka bir özel hastane veya tıp merkezinde kısmı zamanlı çalışabilmesi için kurumsal sözleşme yapılması öngörülmüş; söz konusu sözleşmeye çalışacak olan hekimin muvafakat göstermesi gerektiği belirtilmiştir. Özel hastane sahibi, zincir hastane veya anlaşmalı olduğu bir başka sağlık kuruluşu ile anlaşarak hekimin ikinci yerde çalışmasını zorunlu kılabilecektir. Çalışmak zorunda olan hekimin, işten atılma riski altında kurumsal sözleşmeye muvafakat vermemesi düşük bir olasılıktır. Bu düzenleme, özel hastane kadrosunda çalışan hekimlerin bir başka sağlık kuruluşunda çalışabilmesinin, hekimin iradesine değil çalıştığı hastanenin işvereninin kararına bağlı kılınması anlamına gelmektedir.
İşveren; yeni bir hekim istihdamı yerine daha önce istihdam ettiği hekimleri çalıştırarak birçok yasal yükümlülükten kurtulmak istemektedir. Sağlık sermayesinin çıkarı ve ticari kaygılar gözetilerek gündeme gelen kurumsal sözleşme, bu yönüyle bir hak olmaktan çok baskı aracı konumundadır. Bu koşullarda, sağlık sermayesine karşı hekimlerin gücü azalacak; hekimin kararı değil, zincir şeklindeki sağlık kuruluşlarının ihtiyaçları hekimin çalışma biçimini belirleyecektir.
Özel Hastanelerde Tatil Günlerinde Provizyon Verilmesi
Genel poliklinik hizmetleri aralıksız sürdürülmeye gerek olmayan sağlık hizmetleri arasında yer alır. Bu hizmetler haftanın belirli günlerinde, başlangıç ve bitiş saatleri olan biçimde, belirli bir düzen içinde yürütülür.
Normal çalışma zamanının dışında kalan resmi tatil günlerinde, ortada herhangi bir zorunluluk olmadıkça çalışma yapılmaması işin doğası gereğidir. Buna karşın, ülkemizdeki istihdam sorunlarının da etkisiyle, çalışanlar tatilleri de kapsayan uzun çalışma sürelerine rıza göstermek zorunda kalmaktadırlar.
Sağlık hizmetinin gereklilikleri ve sağlık çalışanlarının dinlenme haklarının görece dengelendiği bir düzen, tatil günlerinde poliklinik hizmetlerine SGK tarafından provizyon verilmesiyle sağlık çalışanları aleyhine bozulmuştur. Ertelenebilir nitelikteki sağlık hizmeti gereksinimi, SGK tarafından verilen provizyon sebebiyle tatil günlerinde de karşılanmakta, bunun için bu günleri hekim ve diğer sağlık çalışanları görev başında geçirmektedirler.
Sonsöz Olarak
Neoliberal politikaların hakim olduğu günümüzde, sağlığın giderek daha fazla küresel sermayenin kârını artırma alanlarından biri haline gelmesi, sağlık çalışanları için iş yoğunluğu, ücret düşüklüğü, çalışma saatlerinin uzunluğu, güvencesizlik, esnek çalışma gibi koşulları doğuruyor. Bu süreçte sağlık hizmetinde karar süreçleri hekimden sermayeye devrediliyor. Sermayenin güdümünde sağlık hizmeti almaya gelenler ile sağlık çalışanları arasında piyasa ilişkisinin belirleyici olması, hem sağlık çalışanlarının hem de toplumun sağlığına zarar veriyor. Sağlık emek sürecinin piyasanın ihtiyaçları ve talepleri doğrultusunda örgütlenmesiyle de, sağlık hizmetlerinin piyasada üretilen ve satılan mallar olarak algılandığı, sermayenin kâr/zarar hesabı içinde metalaştığı bir sağlık ortamı yaratılıyor. Sağlıkta metalaşmanın en yoğun yaşandığı kurumlar kuşkusuz ki özel sağlık kuruluşlarıdır. Sağlık emek sürecinin toplumun ihtiyaçları doğrultusunda yeniden örgütlenmesinin gerekliliğini en iyi ortaya koyan da, yine bu kuruluşlarda yaşanan hak ihlalleridir. Özel sağlık kuruluşlarında sağlık emekçilerinin örgütlenmesi yönünde gösterilecek çabalar, yeni bir mücadele sürecinin önemli adımları olacaktır.