Son yıllarda başta hekimler olmak üzere sağlık emekçileri Türkiye’den göç ediyor. Özellikle genç ve nitelikli hekim arkadaşların başka bir ülkede “sıfırdan” bir hayata başlamak istemesi gerçek anlamda onların da istedikleri bir şey değil. Gittikleri ülkelere uyum sağlama konusunda çok zorlanıyor, yakınlarını, geçmişlerini, anılarını arkalarında bırakmak zorunda kalıyorlar. “Giderlerse gitsinler” tümcesinde vücut bulan bir yok sayılma, değersizleştirilmenin yanı sıra nitelikli insan yerine vasatlığın yüceltildiği, liyakat yerine kayırmacılığın baş tacı edildiği bir toplumsal düzen, sağlıkta piyasalaşma ile birlikte artan şiddet onları gitmek istemesinde en büyük etken. Hekimlerin göç etmelerinde ekonomik gerekçeler sonlarda yer alıyor. Aslında onlar yaşanmaz hale gelen bir toplumsal düzenden kaçıyorlar. Hekimler onurlu, insani mesleki koşullar ve güvenli bir gelecek hayalleri ile ülkeyi terk ediyorlar. Çok şey istemiyorlar.
Tıp Dünyası’nda bundan sonra hekim göçü ile ilgili hikayelere yer vermek istiyoruz.
Can Pençe
Merhabalar. Londra’da Barts Health NHS Trust’ta sözleşmeli konsultan radyolog olarak çalışıyorum; Türkiye’deki karşılığıyla uzman radyologum. İngiltere’de henüz ilk yılımın içerisindeyim.
NHS, yani National Health Service, Birleşik Krallık’ın büyük ölçüde vergilerle finanse edilen kamu sağlık sistemi. Hastanelerden aile hekimliğine, acil servislerden uzmanlık hizmetlerine kadar ülkenin sağlık hizmetlerinin ana omurgasını oluşturuyor. Elbette kusursuz değil; uzun bekleme süreleri, personel eksikliği, ağır bürokrasi ve kapasite sorunlarıyla boğuşuyor. Burada çalışmaya başladıktan sonra beni en fazla düşündüren şey, iki sistemden hangisinin “daha iyi” olduğundan ziyade; iyi bir sağlık sisteminin hekimden ne beklemesi gerektiği ve iyi hekimlik kavramı oldu.
Militarist tıp anlayışından bize kalan
Türkiye’de iyi hekimlik çoğu zaman yalnızca bilgi ve muhakemeyle değil, ne kadar yük taşıyabildiğinizle de ölçülüyor. Çok hasta görmek, uzun saatler çalışmak, yorulduğunu belli etmemek, verilen işi sorgulamadan tamamlamak ve gerektiğinde sistemin açıklarını kişisel çabayla kapatmak neredeyse mesleki bir meziyet gibi sunulabiliyor. Bu anlayışın doğal sonucu, iyi hekimin giderek “her koşulda işin üstesinden gelen kişi” olarak tanımlanması oluyor. Oysa iyi hekimlik yalnızca dayanıklılık değil; doğru zamanda durabilmek, yardım istemek, sınırını bilmek, bir kararı yeniden düşünmek ve gerektiğinde ekip içindeki başka bir sesin haklı olabileceğini kabul etmek de demek.
Türkiye’de bu bireysel yüklenmenin iktidar ilişkileriyle beslenen tarafı da var. Ben bunu, geçmişten bugüne taşınan bir tür “militarist tıp anlayışı”nın uzantısı olarak görüyorum. Bu anlayışı Türkiye’nin merkeziyetçi yönetim geleneğinden ve politik atmosferinden bağımsız düşünmek zor. Böyle bir düzen yalnızca en tepede otorite üretmiyor; aynı ilişki biçimini aşağıya doğru da çoğaltıyor. Kendisi üzerinde sürekli otorite kurulan kişi, küçük bir yetki alanı elde ettiğinde aynı dili daha aşağıdaki birine yöneltebiliyor: Kıdemli asistan yeni başlayana, uzman doktor asistana, herhangi bir doktor başka bir sağlık emekçisine, birim sorumlusu kendi ekibine… Güç, boşluk gördüğü yerde o boşluğu dolduruyor ve kurumun en küçük hücrelerine kadar sirayet ediyor, tıpkı bir sarmaşık gibi. Böylece iktidar yalnızca yukarıdan aşağıya uygulanan tek yönlü bir baskı olmaktan çıkıp, gündelik ilişkiler içinde el değiştiren ve sürekli yeniden üretilen bir mikroiktidarlar ağına dönüşüyor ve otoriterlik, kurumun gündelik çalışma biçimine yerleşiyor.
NHS’de hiyerarşi elbette var. Kıdemli uzmanla eğitimindeki genç doktorun bilgi ve sorumluluğu aynı değil. Ancak benim şimdiye kadarki deneyimimde fark, hiyerarşinin varlığından çok nasıl kullanıldığı. Daha az kıdemli bir hekimin “Bu kararından emin değilim” diyebilmesi, bir radyografer’ın (radyoloji teknisyeni) ya da hemşirenin hastayla ilgili olabilecek bir güvenlik kaygısını dile getirmesi olağan dışı bir meydan okuma olarak görülmüyor. Bu yalnızca daha nazik bir çalışma ortamı yaratmakla ilgili de değil. Doğrudan iyi hekimlikle ve hasta güvenliğiyle ilgili. Çünkü iyi hekimlik her zaman doğru cevabı bilmek değildir. Bazen yanlış olabileceğinizi kabul etmektir. Bazen daha genç bir meslektaşın gördüğü şeyi sizin kaçırmış olabileceğinizi düşünmektir. Bazen “Bilmiyorum” demek, bazen de “Birine daha danışalım” diyebilmektir.
Sağlıkta dönüşüm programından bize kalan
Bu düzenin daha az konuşulan sonuçlarından biri de hekimin kendi emeğine yabancılaşması. Hekimlik doğası gereği yalnızca bir “iş üretme” faaliyeti değil; düşünme, karar verme, sorumluluk alma ve hasta ile anlamlı bir ilişki kurma pratiği. Fakat yapılan iş giderek muayene sayısı, işlem sayısı, rapor sayısı ve süre gibi ölçülebilir çıktılara indirgendikçe, hekim kendi emeğinin içeriği üzerindeki kontrolünü kaybetmeye başlıyor. Ne kadar süre ayıracağına, hangi hastaya daha fazla düşünme zamanı gerektiğine ya da hangi işin gerçekten gerekli olduğuna klinik muhakemeden çok sistemin temposu karar vermeye başladığında, hekim yaptığı işi sahiplenen bir profesyonelden çok üretim hedeflerini karşılayan bir uygulayıcıya dönüşüyor. Kısacası, bu akışkan sistem içerisinde bulunduğunuz konumu korumanız için sürekli koşmak zorundasınız.
Kendi emeğine yabancılaşmanın en çarpıcı tarafı, hekimin yaptığı iş ile o işin anlamı arasındaki mesafenin açılması. Hasta bir insan olmaktan çıkıp “bakılması gereken sayı”, radyoloji incelemesi “raporlanması gereken liste”, ameliyat ise “yapılması gereken işlem” haline gelebiliyor. Hekimin emeği üzerindeki özerkliği azaldıkça, dikkat, muhakeme ve sorumluluk hissi de mekanikleşme riski taşıyor. Bunun sonucunu hepimiz biliyoruz. Gereksiz tetkikler, atlanmış hastalar, gereksiz işlemler ve önlenebilir ölümler.
Ve belki de bu düzenin en temel çelişkilerinden biri burada yatıyor: Hekimden bir yandan sürekli daha fazla üretmesi istenirken, diğer yandan yaptığı işin anlamını koruması bekleniyor. Oysa iyi hekimlik, yalnızca daha çok iş yapmak değil; yaptığı iş üzerinde düşünme, karar verme ve gerektiğinde “hayır, bu doğru değil” diyebilme alanına sahip olmakla mümkün.
Neoliberal sağlık ekonomisinden bize kalan
Sağlığın giderek bir meta, sağlık hizmetinin ise ölçülebilir, pazarlanabilir ve rekabet konusu olan bir ürüne dönüşmesi; hekimi de zamanla yalnızca bir profesyonel değil, kendi adı etrafında değer üreten bir markaya dönüştürüyor. Mesleki standartları ve etik sınırları denetleyen güçlü ve bağımsız kurumların yeterince gelişmediği sağlık sistemlerinde ise bu dönüşüm çok daha hızlı ve kontrolsüz yaşanabiliyor.En çok hastayı gören, en fazla işlemi yapan, adı en çok bilinen ve çevresinde veya sosyal medya platformlarında güçlü bir kişisel marka oluşturan hekim kolaylıkla “iyi doktor”un karşılığı haline geliyor.
“O hocaya ulaşırsanız işiniz çözülür” cümlesi bize son derece tanıdık geliyor.Oysa bu cümlenin içinde ciddi bir sağlık sistemi sorunu saklı.İyi sağlık hizmeti, doğru kişiyi tanımaya ya da olağanüstü bir hekime ulaşabilmeye bağlı olmamalı. Bir sistem ancak birkaç istisnai insan sayesinde iyi çalışıyorsa, belki o insanların başarısını takdir edebiliriz; fakat sistemin başarılı olduğunu söyleyemeyiz. Sağlık hizmetinin değeri kişilerin piyasa değerine, görünürlüğüne ya da ne kadar işlem üretebildiğine bağlandıkça, güçlü ekipler ve güvenilir kurumlar yerine, vazgeçilmez kişiler ya da “kahramanlar” üretmeye başlarız.
NHS’de dikkatimi çeken şeylerden biri, iyi hekimliğin daha fazla ekip içinde tanımlanması oldu. Radyolog görüntüyü değerlendiriyor ama görüntüyü radyografer elde ediyor. Klinisyen doğru soruyu soruyor. Hemşire hastayı izliyor. Eczacı tedavinin güvenliğini kontrol ediyor. Farklı uzmanlıklar ve hastaya bakım hizmeti sunan tüm ilgili sağlık emekçileri aynı hastayı saatlerce birlikte konseylerde tartışıyor, itiraf etmeliyim bazen biraz gereksiz uzun olabiliyor. Burada iyi hekim olmak, odadaki en önemli kişi olmak anlamına gelmiyor. Aksine, kendi sorumluluğunu bilen ve başkalarının uzmanlığına güvenebilen biri olmak daha önemli.
Farklılıklarla birlikte çalışabilmek
Farklı kültürlerden gelen insanlarla yan yana çalışmak yalnızca hoşgörü meselesi değil; kendi doğrularının tek mümkün doğru olmadığını sürekli hatırlatan bir deneyim. Başka bir ülkede eğitim almış bir meslektaş aynı probleme farklı yaklaşabiliyor ya da hastanın kültürel ya da toplumsal arka planı tıbbi kararın anlamını değiştirebiliyor. NHS’de her hastane ya da sağlık kurumu, çalışanlardan beklediği ortak davranışları tarif eden kendi kurumsal değerlerine sahip. Bakım, saygı, kapsayıcılık, dürüstlük, açıklık, birlikte çalışma, aidiyet, eşitlik, güvenlik, sorumluluk alma ve sürekli gelişme gibi kavramlar bu değerler arasında sıkça yer alıyor. Bunlar elbette duvara yazıldığında kendiliğinden gerçek olan ilkeler değil; fakat kurumun nasıl bir çalışma ortamı kurmak istediğine dair bir yön gösteriyor. Belki de iyi çalışan bir sağlık sisteminin gücü, herkesi birbirine benzetmekte ve tekdüzeleştirmekte değil; insanların dilini, kültürünü ve farklılıklarını yok saymadan, onları ortak bir mesleki ve insani zeminde buluşturabilmekte yatıyor.
Sağlık apolitik değildir
Türkiye’de sağlık sistemi, bütün yapısal sorunlarına rağmen, büyük ölçüde sağlık emekçilerinin fedakârlığı sayesinde işlemeye devam ediyor. Fakat bu fedakârlığın sürekli bir beklentiye dönüşmesi, iyi bir sağlık sisteminin göstergesi değil; tam tersine sistemin yükünü bireylerin omuzlarına bıraktığını gösteriyor. Türk Tabipleri Birliği (TTB) ve tabip odaları, başta Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) gibi sağlık sendikaları bu nedenle yalnızca mesleki hakları savunan yapılar değil; sağlık politikaları, çalışma koşulları, halk sağlığı ve mesleki özerklik konusunda da kamusal söz üreten örgütler. TTB açısından konuşacak olursak, Birleşik Krallık’ta bunun birebir karşılığı olan tek bir yapı yok; sendikal temsil, mesleki düzenleme ve etik denetim farklı kurumlara dağılmış durumda. Bu da Türkiye’de özellikle TTB’nin kamusal ve politik ağırlığını daha görünür kılıyor.
Çünkü sağlık hiçbir zaman yalnızca hastane içinde üretilen bir hizmet değil, bunu biliyoruz. İnsanların nasıl çalıştığı, ne kadar kazandığı, nerede yaşadığı, ne yiyebildiği, temiz havaya ve suya ulaşıp ulaşamadığı, eğitim olanakları ve sosyal güvenliği doğrudan sağlıklı olma hali ile ilintili. Bu nedenle sağlık ve sağlıklı olma hali hakkında konuşurken siyasetten tamamen bağımsız bir alan varmış gibi davranmak pek mümkün değil, tıpkı hayatın diğer alanları gibi. Bu bağlamda, iyi hekimliğin insanları hasta eden koşulları da görebilmek ve gerektiğinde tüm riskleri göze alarak bunlar hakkında söz söyleyebilmek olduğunu söyleyebiliriz.
Son sözler
Türkiye sağlık ortamı, tüm bu olumsuzluklara rağmen nitelikli sağlık emekçileri yetiştiriyor. Yoğun vaka yükü, erken sorumluluk ve büyük klinik çeşitlilik birçoğumuza ciddi bir deneyim kazandırıyor. Ama tam da bu yüzden şu soruyu sormaktan çekinmemeliyiz: Bizleri iyi yapan gerçekten bu otoriter düzen mi? Yoksa bu düzene rağmen mi iyi olabiliyoruz?
İnanıyorum ki, iyi ve güçlü bir sağlık sistemi kahramanlara ihtiyaç duymaz. Çünkü bir sağlık sisteminin gerçek gücü, birkaç kişinin olağanüstü çabasına değil; sağlık emekçilerinin birlikte uyum içerisinde çalışabildiği güçlü ekiplere ve bu ekiplerin özerk biçimde çalışmasına olanak veren adil kurumlara dayanır. Nitelikli, insan onuruna yakışır bir sağlık hizmetini halklarımıza ulaştırabilmek, ancak biz sağlık emekçilerinin ortak mücadelesiyle; mesleki özerkliğimizi, emeğimizi ve kamusal sağlık hakkını birlikte savunabilmemizle mümkün.