AKP, iktidara gelmesinin hemen ardından, “Kamu Reformu” olarak adlandırılan, Kamu Yönetimi, Mahalli İdareler ve Kamu Personel yasa tasarılarını içeren bir paket hazırladı. Bu paket, Bakanlıkların yapısını, bağlı ve ilgili kuruluşları, taşra örgütlenmelerini, yetki ve görev dağılımını düzenleyen hükümlerle, devletin örgütlenmesine yönelik önemli değişiklikler içermekteydi. IMF ve Dünya Bankası gibi uluslararası sermaye örgütlerinin yönlendirmesiyle gündeme gelen bu tasarılar, AKP iktidarının, kamunun rolü ve yapısını yeniden belirlemek ve devletin küçültülmesi anlayışını hayata geçirmek için attığı birer adımdı.
“Sağlık işletmesi” modeline geçişi sağlamaya yönelik ilk hamle, “Kamu Reformu” olarak tanımlanan düzenlemelerin bir parçası olarak gündeme geldi. Önce, 2013 yılı Aralık ayında “Sağlık Kanunu Tasarısı Taslağı” hazırlandı. Ardından, 15 Temmuz 2004 tarihinde, ilk adı “Kamu Yönetimi Temel Kanunu” olup kamu yönetiminin yeniden yapılandırılmasının temellerinden biri olan 5227 sayılı “Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun”, TBMM Genel Kurulunda kabul edildi. Yasanın sağlık alanını ilgilendiren kısmı, Sağlık Bakanlığının taşra teşkilatının ortadan kaldırılıp sağlık hizmet sunumunun İl Özel İdareleri aracılığıyla piyasaya devredilecek olmasıydı. Söz konusu yasa, dönemin Cumhurbaşkanı Ahmet Necdet Sezer tarafından veto edilerek yeniden görüşülmek üzere Meclise geri gönderilmesinin sonrasında kadük oldu.
Böylece, sağlığın kamusal bir hak olmaktan çıkartılıp sağlık alanının ticarileştirilmesi olarak ifade edebileceğimiz; devletin sağlık hizmet sunumundaki rolünün daraltılarak hizmet alımına yönelmesi, hastanelerin işletmeye dönüştürülmesi, sağlık çalışanlarının iş güvencesiz ortamlarda çalıştırılması doğrultusundaki ilk adımlar atılmış oldu.
Başarısız olan önceki iki girişimin ardından, sağlık işletmesi modeli, 2007 yılı Mart ayında TBMM’ye sunulan “Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı” ile öncekine göre farklı bir yapılanma içinde tekrar gündeme getirildi. Kamu hastaneleri için önerilen yeni modelin hedefi, Sağlık Bakanlığına bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını özerk bir statüdeki “Kamu Hastane Birlikleri” (KHB) çatısı altında yeniden yapılandırmaktı. Tasarıya göre, Birliklerin Bakanlıkla ilişkisi “ilgili kuruluş” statüsünde olacaktı. Birliğin karar organı olan Yönetim Kurulunun; ikisi İl Genel Meclisi, biri Vali ikisi Bakanlık, biri de Sanayi ve Ticaret Odasınca belirlenen üyeler ve İl Sağlık Müdüründen oluşması öngörülüyordu.
Özerk Sağlık İşletmeleri Olarak KHB’ler
Sağlığın ticarileştirilmesinin bir sonraki adımı, 2 Kasım 2011 tarihinde 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK) ile geldi. Bu düzenlemeyle, Sağlık Bakanlığı yeniden yapılandırılıp sağlık hizmeti üreten bir kurum olmaktan çıkartılarak genel sağlık politikalarının belirlenmesi, eşgüdümü ve sağlık piyasasının denetim ve düzenlenmesinden sorumlu bir birim durumuna getirilmiş oldu. Bakanlık sadece acil durum ve afet hallerinde sağlık hizmetlerini planlamak ve yürütmekle yükümlü kılınmıştı. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumu “bağlı kuruluş” olarak tanımlanan Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin sunumu ise bir diğer “bağlı kuruluş” olan Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bırakılmıştı. Yeni yapılanmada, kamu hastanelerinin piyasa işleyişine uygun olarak hizmet üretip satan, gelir getirici işletmelere dönüştürülmesi amaçlanmıştı. Böylelikle, Bakanlık bünyesindeki sağlık kuruluşları, ayrı tüzel kişiliğe sahip ve idari yönden özerk olan sağlık işletmeleri konumuna getirildiler.
663 sayılı KHK’ya göre, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu il düzeyinde CEO olarak da adlandırılan Genel Sekreterlerin yönettiği KHB’leri kurarak işletecekti. Birlikler birden fazla ili kapsayabileceği gibi, aynı ilde birden fazla birlik de kurulabilecekti. Birliğe bağlı her bir hastane, hastane yöneticisi tarafından yönetilirken başhekimler hastane yöneticisine bağlı olarak çalışacaklardı. Yeni yapılanmada Sağlık Müdürlüklerinin görevleri acil sağlık hizmetlerinin yürütülmesiyle sınırlandırılmıştı.
KHB’lere çoğunluğu yönetici olan 10 bin 300 sözleşmeli statüde kadro tahsis edildi. Yöneticilerin ücretlerinin büyük bölümü hastane döner sermaye gelirlerinden karşılanacaktı. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun önemli gider kalemlerinden biri, sözleşmeli olarak çalışan yöneticilerin yüksek ücretleri oldu.
694 Sayılı KHK ve Piyasacı Sağlık Politikalarıyla Gelinen Nokta
25 Ağustos 2017 tarihinde yayımlanan 694 sayılı KHK, Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısında yeni değişiklikler getirdi. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, “bağlı kuruluş” olmaktan çıkartılarak merkez teşkilatında Genel Müdürlük haline dönüştürüldüler. Kamu Hastaneleri Birlikleri yapılanmasına son verildi. Sağlık Bakanlığı taşra teşkilatı, yeniden il Sağlık Müdürlüğü çatısı altında toplandı. Hastaneler, 2011 öncesinde olduğu gibi başhekimlerin yönetimine bırakıldı. Sözleşmeli çalıştırma ise, il sağlık müdürlerini içerecek şekilde yaygınlaştırıldı.
663 sayılı KHK ile getirilen, kamu sektörünün esneklik, verimlilik, maliyet etkinlik, kârlılık gibi kavramlar üzerinden neoliberal politikalara uygun bir şekilde yeniden yapılandırılması sürecinin sağlık alanına ait kısmıydı. Hastanelerde gelirlerin artırılması çabaları içinde, tüm sağlık çalışanlarının hasta döngüsünü artırmaya odaklanması istendi. Hekimlerin muayene için ayırdıkları süre kısalırken tetkik sayısı arttı, hastanede yatış süreleri kısaldı. Tetkik ve tedavi süreçlerinde, tıbbi gerekliliklerden çok performans ölçütlerinin karşılanması öne çıktı. Tüm bunların bir sonucu olarak da sağlık hizmetlerinde nitelik giderek düştü.
KHB’ler esas olarak kâr elde etmeye yönelik kurumlar olarak yapılandırılmıştı. KHB’lerin yerine getireceği hizmetlerin finansman yolu ise, üretilen hizmetler karşılığında elde edilecek gelirlerdi. Bu gelirler de, ağırlıklı olarak Sosyal Güvenlik Kurumundan (SGK) alınacak geri ödemeler ve hastaların cepten ödeyecekleri katkı paylarından oluşuyordu. Öte yandan, sadece 2016 yılında 20.6 milyar liralık açık verdiği bilinen SGK, 10 yıldır Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatlarını artırmıyor ve sağlık hizmeti üretme maliyetlerinin çok altındaki değerlerde geri ödeme yaparak kamu hastanelerini adeta iflasa sürüklüyordu.
Kamu hastanelerinin finansal durumu, Sayıştayın raporlarında da açık olarak ifade edilmeye başlandı. Sayıştay’ın 2016 yılında yayımladığı denetim raporunda, Sağlık Bakanlığı hastanelerinin çok ciddi bir borç yükü altında oldukları, yaptıkları iş ve işlemler sonucunda zarar ettikleri, aslında ortada döndürülen bir sermayenin mevcut olmadığı belirtiliyordu. Raporda ayrıca, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde döner sermaye bütçesi uygulamasının kaldırılarak merkezi yönetim bütçesinin esas alınması önerilmekteydi.
Sonuçta, KHB modeline geçildikten sonra, çok değil birkaç yıl içinde, sağlık hizmetlerinde giderek düşen nitelik “müşteri memnuniyeti” üzerine kurulu bir yaklaşımla gizlenmeye çalışılırken, kamu hastanelerinin döner sermayelerinin iflas ettiği Sayıştay raporlarıyla gözler önüne serilmiş oldu. İflas eden sadece kamu hastanelerinin döner sermayeleri değil, aynı zamanda piyasacı sağlık politikalarıydı.
Sağlık Alanında Toplumun İhtiyacı Olan Düzenlemeler Yapılmalıdır!
Son düzenlemelerin açık bir şekilde Sağlıkta Dönüşüm Programının başarısızlığını gösterdiğini söyleyebiliriz. Hükümet, iktidara gelmesiyle birlikte çalışmalarına başladığı ve 2011 yılında 663 sayılı KHK ile hayata geçirme olanağı bulduğu, verimlililk, maliyet etkinlik, kalite yönetimi gibi neoliberal yönetim biçimlerini temel alarak oluşturduğu “özerk” sağlık işletmesi modelini terk etmek zorunda kalmış; bağlı kuruluşlar yerini Bakanlık bünyesinde oluşturulan Genel Müdürlüklere bırakmıştır. Diğer bir ifadeyle, sistemin özüne dokunulmadan sağlık kuruluşlarının yönetiminde yetkinin tekrar Bakanlığın merkez teşkilatında toplanması yoluna gidilmiştir.
Açıkca belirtelim: Piyasacı, rekabete dayalı sağlık politikalarını sürdüren, Genel Sağlık Sigortasını (GSS) yürürlükte tutan, bir özelleştirme modeli olarak şehir hastanelerini hayata geçiren bir sağlık sisteminde, öze dokunmayan düzenlemelerin sağlık alanına olumlu bir etkisinin olması beklenemez. Sağlıkta Dönüşüm Programıyla ciddi bir tahribatın yaşandığı sağlık alanında iyileştirmeye yönelik bir adım atılacaksa, kamu hastanelerinde döner sermaye bütçesi ve performansa dayalı geri ödeme uygulamasının kaldırılmasından başlanabilir. Yine bu yönde, GSS sisteminin ve hastalardan katkı ve katılım payı alınmasının kaldırılmasına yönelik adımlar atılabilir. Toplumun ihtiyacı olan; nitelikli, ücretsiz, ulaşılabilir bir sağlık hizmetinin tüm kullanıcılara eşit olarak sunulduğu, genel bütçeden finanse edilen ve bu nedenle de adil, maliyet olarak ucuz ve kolay yönetebilen bir sistemin oluşturulmasına yönelik düzenlemelerin yapılmasıdır.