Türkiye’nin 1990’da imzaladığı “Çocuk Haklarına Dair Sözleşme”, 18 yaş altındaki bireyleri çocuk olarak tanımlayıp ve onların yaşama, gelişme, korunma ve sosyal yaşama katılma haklarını garanti altına almaktadır. Bu haklar arasında sağlık hizmetlerine erişim, eğitim, insana yakışır yaşam standardı, istismardan korunma ve özel gereksinimli çocukların hakları ilk sıralarda yer almaktadır. Özellikle madde 24, çocukların en iyi sağlık düzeyine ulaşma ve tıbbi bakım hizmetlerinden yararlanma hakkını vurgulamaktadır. Bu kapsamda bebek ve çocuk ölümlerinin azaltılması, temel sağlık hizmetlerinin sağlanması, beslenme ve temiz suya erişim, anne sağlığı bakımı ve koruyucu sağlık hizmetleri gibi önlemler öne çıkmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün “21. Yüzyıl Sağlık Hedefleri”nde “Yaşama Sağlıklı Başlama” hedefi, yenidoğan ve okul öncesi çocukların daha sağlıklı bir başlangıç yapmasını amaçlamaktadır. Ancak, Türkiye’de bu hedefe ulaşmada ciddi eksiklikler bulunmaktadır. Üreme sağlığı hizmetleri, antenatal ve perinatal bakım ile çocuk sağlığı hizmetlerinde belirgin sorunlar söz konusudur. Örneğin, toplam doğurganlık hızı verilerinde Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) ile Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) arasında tutarsızlıklar vardır ve TNSA 2023 verileri henüz paylaşılmamıştır. Ayrıca, aile planlaması hizmetleri, nüfus politikalarının doğurganlığı teşvik eden yönelimi nedeniyle öncelik olmaktan çıkmıştır.
Türkiye’de anne ölümleri önlenebilir seviyenin 7-8 katı düzeyindedir ve bölgeler arasında büyük eşitsizlikler vardır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Avrupa Bölgesi’nde, Türkiye’den daha yüksek anne ölüm oranına sahip yalnızca yedi ülke bulunmaktadır. Bebek ölümleri ise önlenebilir düzeyin yaklaşık olarak 5 katı üzerindedir. Güneydoğu Anadolu’da doğan bebeklerin ölüm oranı, Doğu Marmara’ya göre 2,13 kat daha yüksektir. Perinatal ölüm hızı, Avrupa Birliği ortalamasından %67 daha fazla, düşük doğum ağırlığı prevalansı (%13) ise gelişmiş ülkelerin 1,5-3 katı düzeyindedir.
Antenatal ve perinatal hizmetlerde de yetersizlikler dikkat çekmektedir. Gebeliğe bağlı ölüm oranlarıyla ilgili veriler kamuyla paylaşılmadığından doğru bilgilere ulaşılamamaktadır. Doğum sonrası bakımda, lohusalara önerilen 6 izlem yerine ortalama 2,2-3,2 izlem gerçekleştirilebilmektedir. Doğum öncesi bakım kapsayıcılığı yüksek görünse de (%95,9), yaklaşık 40.000 bebek yeterli bakım alamayan annelerden doğmakta ve 24.000 gebe profesyonel yardım olmadan doğum yapmaktadır. Bölgesel eşitsizliklere bir diğer örnek de Akdeniz Bölgesi’nde 5 yaş altı ölüm oranının Doğu Marmara’ya göre 3,16 kat daha yüksek olmasıdır.
Prematür ve düşük doğum ağırlıklı doğumlar; başlıca gebelik öncesi beslenme yetersizliği, anemi, toplumsal cinsiyet eşitsizliği, adolesan, kısa aralıklı ve ileri yaş gebelikleri gibi etkenlerden kaynaklanmaktadır. Ayrıca, hava kirliliği gibi çevresel etkenler de perinatal sonuçları olumsuz olarak etkilemektedir. Bu durum, anne ve bebek ölümlerini artıran bir kısır döngü yaratmaktadır. Bu döngünün kırılması için yalnızca yenidoğan bakım hizmetlerinin değil, aynı zamanda prematür doğumları önlemeye yönelik politik kararlılık da gerekmektedir.
Türkiye’de bebek ölümlerini azaltmaya yönelik “Neonatal Resüsitasyon Programı”, “Anne Sütünün Teşviki”, “Demir Gibi Türkiye Programı”, “Genişletilmiş Bağışıklama Programı” ve “Yenidoğan Taramaları” gibi çeşitli programlar yürütülmektedir. Ancak, bu programların etkinliği ve erişim sorunları söz konusudur.
Yenidoğan dönemi, yaşamın en kırılgan zamanıdır ve bu dönemde mortalite oranları diğer dönemlere göre çok daha yüksek olarak seyreder. Sağlıklı nesiller için yenidoğan ölümlerinin önlenmesi, halk sağlığı ve ülkelerin sağlık politikaları açısından kritik bir öneme sahiptir. “Dünya Kalkınma Raporu” ve “Birleşmiş Milletler İnsani Kalkınma Raporu” gibi kaynaklar, bebek ve çocuk ölümlerini bir ülkenin sağlık hizmet kalitesinin göstergesi olarak değerlendirmektedir. Birleşmiş Milletlerin (BM) “Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri”, 2030’a kadar yenidoğan ölüm hızını bin canlı doğumda 12’nin, beş yaş altı ölüm hızını ise 25’in altına indirmeyi hedeflemektedir. UNICEF verilerine göre, 2022’de dünyada 4,9 milyon çocuk beş yaşından önce hayatını kaybetmiş, bunların 2,3 milyonu ilk 20 günde ölmüştür. Bu sayı, her gün yaklaşık olarak 6,500 bebeğin ölümü anlamına gelmektedir.
Türkiye, Cumhuriyet’in kuruluşundan bu yana bebek ve çocuk ölümlerini azaltmada önemli başarılar elde etmiştir. 1928’de binde 250-300 olan “bebek ölüm hızı” (BÖH), 1960’larda binde 163, 1980’lerde binde 121, 1990’larda binde 66, 2000’lerin sonunda binde 17 ve 2019’da binde 9’a gerilemiştir. 2022’de BÖH binde 9.2, 2023’te ise binde 10,0 olarak kaydedilmiştir. “BM Çocuk Mortalite Tahminleri Grubu”na göre Türkiye, son 30 yılda bebek ve çocuk ölümlerini en hızlı düşüren üçüncü ülke konumundadır. Ancak, son 14 yıldır, Batı Avrupa’nın, kimi komşularımızın 1990’da eriştiği %0 6’nın 1,5 katı dolayında plato çizen (binde 12-9-10 arasında), bir düzeydedir. Son açıklanan raporda ülkemizde bebek ölümlerinde duyurulan artışın deprem bölgesiyle sınırlı olmadığı; 2018-2023 arasında Cumhurbaşkanlığı Hükümet Sistemine geçiş), 41 ilde artış; 2019-2023 (COVID-19 dönemi) arasında 41 ilde artış; 2022-23 (Deprem) arasında 50 ilde artış olduğu gözden kaçmamalıdır. Ayrıca; bölgesel eşitsizlikler devam etmektedir. Doğu ve Güneydoğu Anadolu’da ölüm oranları Marmara ve Ege bölgelerine göre daha yüksek oranda seyretmektedir.
Türkiye’de 2012-2018 verilerine göre bebek ölümlerinin başlıca nedenleri prematürelik (%47,4) ve doğumsal anomaliler (%23,4) olarak belirlenmiştir. Bu iki neden tüm ölümlerin %70’ini oluşturmaktadır. Ölen bebeklerin annelerinin genellikle kalabalık hanelerde yaşadığı, eğitim düzeylerinin düşük olduğu, akraba evliliği oranlarının yüksek olduğu (%25,4, bunun %46,2’si birinci derece kuzen evliliği) ve gebelik aralıklarının kısa olduğu (%31,5’i iki yıldan az) saptanmıştır. Ayrıca, ölen bebeklerin %40’ı 1500 gramın altında doğmuş ve %43’ü ilk hafta içinde yaşamını kaybetmiştir. Prematürelik ve düşük doğum ağırlığı, özellikle ilk haftada ölümün en önemli nedenleri arasındadır.
“Yenidoğan yoğun bakım üniteleri” (YYBÜ), tüm dünyada, farklı düzeylerde hizmet sunarak kritik bebeklerin bakımını sağlayan merkezlerdir. Ancak, Türkiye’de yenidoğan uzmanı (neonatolog) sayısı yetersizdir. 2024 yılı itibarıyla 391 aktif uzman vardır. Bu, 10.000 canlı doğum başına 3,76 uzman anlamına gelmektedir. İdeal oran ise en az 4,3 olmalıdır.
Ülkemizde yenidoğan uzmanların dağılımı da dengesizdir. Uzmanların %37,9’u Marmara bölgesinde çalışırken, Doğu Anadolu’da %3, Güneydoğu Anadolu’da %4,3 oranında uzman bulunmaktadır. Ayrıca, son yıllarda emeklilik, zor çalışma koşulları ve düşük ücretler nedeniyle meslekten ayrılan yenidoğan uzmanı sayısında bir artış söz konusudur. Bunların yanı sıra, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlığı ile yenidoğan yan dal uzmanlığı tercih edilme oranları da düşmüştür. 2024 TUS sonuçlarına göre birçok bölgede çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlık kadroları boş kaldığı bilinen bir gerçektir.
Türkiye’de YYBÜ yatak sayısı yeterlidir. 2022’de 1000 canlı doğum başına üçüncü düzey için 12,6 yatak düşmektedir. Bu oran ABD ve diğer gelişmiş ülkelerin üzerindedir. 2024’te YYBÜ’lerinde bulunan küvöz sayısı toplam 13,253’tür. Bunların %51,5’i özel hastanelerde, %36,3’ü Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, %12,2’si de üniversite hastanelerindedir. Ancak, yatakların çoğunluğunun özel sektörde olması, riskli yenidoğanların sevkine ve hizmet erişiminde dengesizliklere yol açmaktadır. Ayrıca, YYBÜ yatışlarının büyük kısmı elektif sezaryen kaynaklı solunum sıkıntısı yaşayan term bebeklerden oluşmaktadır. Türkiye %62,8 sezaryen oranı ile dünyada birinci sıradadır.
Ülkemizdeki verilere bakıldığında, prematüre doğum oranlarının ve elektif sezaryenlerin azaltılması gerektiği görülmektedir. Çocuk sağlığı ve hastalıkları ile yenidoğan uzmanlığının teşvik edilmesi, çalışma koşulları ve ücretlendirmenin iyileştirilmesi gerekmektedir. Aksi halde, önümüzdeki on yıl içinde ciddi bir insan gücü krizi yaşanabileceği çok açıktır. Ayrıca, bebeklerin deneyimli ve devlet kontrolündeki merkezlerde izlenmesiyle sevkler sınırlanabilir ve hizmet kalitesinin artırılabilir.
Sağlıkta taşeronlaşmanın başlaması, ülkemizde 80’lerde gündeme gelen ve olumsuz yansımalarını günümüzde gördüğümüz neo-liberal politikalara koşuttur. Neo-liberalizm, 20. yüzyılın sonlarında serbest piyasa kapitalizminin yeniden canlanmasıyla ortaya çıkan bir ekonomik ve politik yaklaşımdır. Bu politikalar, özelleştirme, devlet harcamalarının azaltılması ve düzenlemelerin kaldırılması gibi unsurlarla özel sektörün rolünü artırmayı hedeflemiştir Sağlık sektöründe bu dönüşüm, yine 1980’lerden başlayarak kamusal harcamaların azaltılması, sağlık hizmetlerinin finansman ve sunumunun ayrılması, performansa dayalı ücretlendirme sistemleri ve özel sigortacılığın teşvik edilmesi gibi uygulamalarla kendini göstermiştir. Bu süreç, hekimlerin özerkliğini kaybetmesine, ilaç endüstrisinin gücünün artmasına ve doktor-hasta ilişkisinin metalaşmasına yol açmıştır. Ayrıca, DSÖ’nün 1970’lerdeki sosyal eşitlik ve ücretsiz sağlık hizmetleri vurgusu, neo-liberal politikalarla yerini piyasalaşmaya bırakmış; Dünya Bankası (DB) gibi kurumların etkisiyle sağlık hizmetleri özelleştirme yönünde reformlara tabi tutulmuştur.
Türkiye’de neo-liberal sağlık reformları, 1980’lerden itibaren DB ile yapılan anlaşmalar çerçevesinde gündeme gelmiş, ancak siyasi ve ekonomik istikrarsızlık nedeniyle tam olarak uygulanamamıştır. 2002 yılında AKP’nin iktidara gelmesiyle “Sağlıkta Dönüşüm Projesi” (SDP) hız kazanmıştır. Bu proje, hastanelerin tek çatı altında toplanması, sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanının ayrılması, Genel Sağlık Sigortası’nın kurulması, aile hekimliği sisteminin getirilmesi ve özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının teşvik edilmesi gibi adımları içermiştir. 2003’ten itibaren özel hastanelerden sevksiz hizmet alınması kolaylaştırılmış, performansa dayalı ödeme sistemi getirilmiş ve kamu hastaneleri işletmelere dönüştürülmüştür. Ayrıca, şehir hastaneleri gibi “Kamu Özel Ortaklığı” (KÖO) modelleriyle özelleştirme süreci derinleşmiştir. Bu dönüşüm, özel hastane ve yatak sayılarında ciddi artışa neden olmuş, ancak poliklinik randevularında uzun bekleme süreleri ve sağlıkta şiddet gibi sorunları da beraberinde getirmiştir.
Türkiye’de taşeronlaşma, 1980’lerde yardımcı hizmetlerde başlamış, 1990’larda Kamu İktisadi Teşebbüsleri (KİT) ve yerel yönetimlerde, 2000’lerde ise merkezi yönetimde asli işlere doğru genişlemiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte, 2003’ten itibaren sağlık ve yardımcı sağlık hizmetlerinde taşeron personel istihdamı artmıştır. 657 sayılı “Devlet Memurları Kanunu”na eklenen düzenlemelerle bu hizmetlerin piyasadan satın alınmasının yolu açılmış, memurluk statüsü geriletilmiştir. Taşeron çalışan sayısı 2003’te 11 bin iken 2016’da 206 bine ulaşmıştır. Bu süreç, kadrolu, sözleşmeli ve taşeron gibi farklı istihdam biçimlerinin bir arada olduğu parçalı bir yapı yaratmış; çalışanlar arasında ücret, izin ve çalışma koşulları açısından derin eşitsizlikler ortaya çıkmasına neden olmuştur. Taşeronlaşma, güvencesiz çalışma koşullarını yaygınlaştırmış, iş yükünü artırmış ve sağlık çalışanlarının tükenmişlik yaşamasına neden olmuştur.
Neo-liberal politikalar ve SDP, sağlık hizmetlerine erişimi bir süreliğine kolaylaştırsa da uzun vadede piyasalaşma, özelleştirme ve taşeronlaşma gibi uygulamalar sağlık sisteminde ciddi sorunlara yol açmıştır. Türk Tabipleri Birliği (TTB), bu politikaların koruyucu sağlık hizmetlerini zayıflattığını, güvencesiz çalışmayı artırdığını ve hizmet kalitesini düşürdüğünü savunmaktadır. Ayrıca, sağlıkta taşeronlaşmanın çalışma barışını bozduğu ve nihayetinde “ölüm getireceği” uyarısında bulunulmuştur. TTB, Sağlık Bakanlığı’nın politikaları belirlerken meslek örgütleri ve sendikalarla iş birliği yapması gerektiğini vurgulamakta, aksi halde sağlık sistemindeki yıkımın devam edeceğini belirtmektedir.
Sağlık alanında hizmet alımı veya dış kaynak kullanımı (DKK), işletmelerin temel yeteneklerine odaklanarak diğer faaliyetleri dışarıdan tedarik etmesi olarak tanımlanır. İlk kez 1980’lerde ortaya çıkan bu kavram, 1990’lardan itibaren stratejik bir yönetim aracı olarak yaygınlaşmıştır. Firmalar, rekabet avantajı sağlamak için uzmanlık gerektirmeyen işleri (temizlik, güvenlik, yemek hizmetleri gibi) dışarıdan alarak maliyetleri düşürmeyi ve verimliliği artırmayı hedefler. Türkiye’de DKK, özellikle personel taşıma ve yemek hizmetleri gibi alanlarda sıkça uygulanmaktadır.
Sağlık sektöründe DKK, Türkiye’de 2003 yılındaki SDP ile hız kazanmış, özellikle 2007’den itibaren Şehir Hastaneleri projeleriyle daha da artmıştır. Temizlik, güvenlik ve bilgi işlem gibi destek hizmetlerinin yanı sıra laboratuvar, radyoloji ve ameliyathane gibi klinik hizmetler de dışarıdan alınmaya başlanmıştır. Bu uygulamanın temel nedenleri arasında maliyet azaltma, teknolojiye erişim, hizmet kalitesini artırma ve hasta memnuniyeti yer alır. Ancak, ihale süreçlerinin uzunluğu, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun geç ödemeleri, düşük Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatları ve kamu-özel sektör arasındaki iletişim sorunları gibi sorunlar sıkça yaşanmaktadır.
DKK’nin uygulayıcıları açısından hastanelerin temel yeteneklerine odaklanması, maliyetlerin düşmesi ve hizmet kalitesinin artması gibi avantajları savunulurken, dezavantajları arasında tedarikçiye bağımlılık, bilgi güvenliği riskleri, çalışanlar üzerindeki olumsuz etkiler ve gizli maliyetler yer almaktadır. Özellikle taşeron personel, özlük haklarının ihlali, düşük ücretler ve iş güvencesi eksikliği gibi sorunlarla karşı karşıyadır. Türk Tabipleri Birliği (TTB), sağlıkta hizmet alımına karşı çıkarak, bu sistemin ticarileşme ve kalite düşüşü gibi sorunlara yol açtığını vurgulamaktadır.
Sonuç olarak, sağlıkta DKK’nin uygulayıcıları tarafından maliyet avantajı sağladığı savunulsa da hizmet kalitesini düşürme, hasta ve çalışan haklarını riske atma gibi ciddi sorunlar doğurmaktadır. TTB, sağlığın kamusal bir hak olduğunu savunarak özelleştirme ve taşeronlaşmaya karşı duruşunu sürdürmektedir. Ayrıca, ekonomik krizler, döviz kuru artışları ve güncellenmeyen SUT fiyatları gibi faktörler, ilaç ve tıbbi malzeme temininde aksaklıklara yol açarak hastaların tedavilerini olumsuz etkilemektedir.
Türkiye’de sezaryen oranları son 20 yılda %20’lerden %60-65 düzeylerine yükselmiştir. Bu artış, dünya genelinde de gözlemlenen bir trend olsa da Türkiye hem oranların yüksekliği hem de artış hızı açısından dikkat çekici bir konumdadır. DSÖ’nün önerdiği %15’lik oran, gelişmiş ve gelişmekte olan birçok ülkede çoktan aşılmıştır. Sezaryen, cerrahi bir müdahale olup yalnızca tıbbi endikasyonlar doğrultusunda yapılmalıdır; endikasyonsuz sezaryenlerin anne ve bebek sağlığına katkısı bulunmamaktadır. Ülkemizde YYBÜ’lerine yatış nedenlerinin başında bebeklerde gelişen solunum sıkıntısı gelmektedir. Sezaryen ile doğum, bu sorunların gelişmesinde en önemli etkenlerden biridir.
Sezaryen oranlarındaki artışın nedenleri arasında tıbbi gerekçelerin yanı sıra anne isteği ve mediko-legal baskılar öne çıkmaktadır. Kadın Hastalıkları ve Doğum hekimleri, dava ve tazminat korkusu nedeniyle defansif tıp uygulamalarına yönelmekte, bu da sezaryen oranlarını artırmaktadır. Ayrıca, sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi ve özel hastanelerde tek hekim sorumluluğu modeli, sezaryen oranlarını %100’e yaklaştıran bir etkendir. Hekimlere yönelik şiddet, değersizleştirme politikaları ve yetersiz yasal korumalar da bu durumu körüklemektedir. Anne isteği ile sezaryen ise gizli bir neden olarak dosyalara yansımamakta, ancak önemli bir faktör olarak değerlendirilmektedir.
Sezaryen oranlarını azaltmak için cezalandırıcı yaklaşımlar yerine vajinal doğumu teşvik eden politikalar benimsenmelidir. Örneğin, vajinal doğumun sezaryene göre daha zahmetli olduğu kabul edilerek ücretlendirme sistemleri buna göre düzenlenmelidir. Hekimleri koruyacak yasal düzenlemeler yapılmalı, mediko-legal baskılar azaltılmalı ve tazminat davalarına üst sınırlar getirilmelidir. Sağlık Bakanlığı, üniversiteler ve sivil toplum kuruluşları iş birliği yaparak “daha doğru travay ve doğum yönetimi” hedefiyle hareket etmelidir. Özel hastanelerde ekip modeli benimsenmeli, gebe bireysel hekime değil kuruma bağlı olmalıdır.
Eğitim ve bilgilendirme faaliyetleri de kritik öneme sahiptir. Sürekli tıp eğitim programları desteklenmeli, klinik kılavuzlar oluşturulmalı ve gebeler için vajinal doğum ile sezaryen hakkında bilgilendirme materyalleri hazırlanmalıdır. Anne isteği ile sezaryenin etik ve yasal boyutları tartışılmalı, bu konuda toplumsal bir uzlaşı aranmalıdır. Ayrıca, doğum analjezisi olanakları yaygınlaştırılmalı ve gebelerin ağrı çekmesi önlenmelidir. Ebe-hemşire desteği artırılmalı, birebir travay izlemi sağlanmalı ve kliniklerde iç denetim ile değerlendirme-geri bildirim modelleri kurulmalıdır.
Yenidoğan bakımında, anne ve bebeğin ayrılmasını önlemek için bakım hizmetleri olanaklıysa doğumun gerçekleştiği klinikte sunulmalıdır. Bebeğin doğduğu klinikten başka bir kliniğe sevk edilmesi, ailede telaşa ve sağlıkta ticari çeteleşmeye zemin hazırlamaktadır. Anne karnında transport gibi alternatifler değerlendirilse de bu modelin de insani yönleri tartışmalıdır. Yenidoğanların kurumlar arası sevkinin en aza indirilmesi için devlet ve üniversite hastanelerinde hizmet veren yenidoğan servislerinin güçlendirmesi; sevklerin koordinasyonun ve kontrolünün sağlanması en önemli hedefler olmalıdır.
Sağlıkta çeteleşmelerin oluşmaması, sağlıklı bir toplum yaratılması için sağlık sisteminin yeniden inşasına gerek vardır ve bu mümkündür. Kamuda hizmet alım ve taşeronlaşma sistemin ve performansın kaldırılması, özelden SGK’nin hizmet almaması, erken doğumları ve yenidoğanların yoğun bakım ihtiyacını azaltan bir sistem kurulması ihtiyacı vardır. Tüm sağlık kurumlarında çalışanlar için güvenli ve güvenceli istihdam sağlanmalıdır.
Raporun tamamı: Sağlıkta Ticari Çeteleşme: Bebek Ölümleri Raporu