Dr. Alpay Azap
TTB Merkez Konseyi Başkanı
Geçtiğimiz haftalarda Muğla’da bir devlet hastanesinin nükleer tıp ünitesinde yaşanan skandal, sağlıkta hizmet alımı ve taşeronlaştırma politikalarının ne kadar tehlikeli boyutlara ulaştığını bir kez daha gözler önüne serdi.
Görüntüleme hizmetini üstlenen özel şirketin, tiroid sintigrafisi gibi tanısal işlemlerde tetkik süresini kısaltmak, böylece belli bir sürede daha fazla sayıda hastaya tetkik yapabilmek amacıyla hastalara gereğinden fazla radyoaktif madde dozu uyguladığı, ayrıca kalp görüntülemelerinde kullanması gereken ve kullandıklarını beyan ettikleri madde yerine daha ucuz bir madde kullandığı ilgili müfettiş raporları ile de tespit edildi.
Etkili tanısal işlem yapılamadığı için; koroner damar hastalığı olmadığı yönündeki tanıları şüpheli olan kaç kişinin zarar gördüğünü, anjiyoplasti veya by-pass yapılması gereken kaç hastanın bunlar yapılmadığı için kalp krizi geçirdiğini veya geçirme potansiyelini bilmeden hayatına normalmiş gibi devam ettiğini bilememekteyiz. Olay; doktorların dikkati ile bir süre sonra fark edilip tutanak altına alınması sonrasında Sağlık Bakanlığı tarafından müfettiş görevlendirmiş, yapılan incelemede uygunsuzluklar tespit edilmiş ve firmanın ihalelerden yasaklı olması gerektiğini bildirir bir rapor hazırlamış.
2024 Eylül ayında hazırlanan bu rapor nasıl olduysa 2025 Ocak ayına kadar işleme konul(a)mamış. Bu sayede 2025 yılına kadar ihale yasaklısı görünmeyen firma Türkiye genelinde pek çok yerde nükleer görüntüleme ihalesine katılabilmiş ve pek çok hastanede üçer yıllık yeni hizmet ihaleleri kazanmış. Savcılık soruşturması devam eden bu vakanın bir an önce açıklığa kavuşmasını, takibinde zarar gören hastaların tespit edilerek yeniden değerlendirilmesini umuyoruz.
Teşhisi doğru koymak gerekir: Bu olay, yalnızca ticari kaygı ile yapılmış etik dışı tercih ya da izole bir skandal değil; sağlık hizmetlerinin ticarileşmesinin, kamu yararından uzaklaşmasının ve denetim mekanizmalarının yetersizliğinin doğrudan sonucudur.
Sağlık Hizmeti Alımı: Görünmeyen Maliyet
Türkiye’de özellikle görüntüleme, laboratuvar, temizlik ve güvenlik gibi alanlarda hizmet alımı yoluyla dış kaynak kullanımına gidilmesi, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir uzantısı olarak yaygınlaştı. Ancak tanısal sağlık hizmetlerinin; güvenlik ve yemek hizmetleri gibi ticarileştirilmesinin sağlık hizmetinin kalitesi, hasta güvenliği ve mesleki etik üzerinde yarattığı tahribat görmezden gelindi. Hala modelin kendisinden kaynaklanan yapısal sorunlar “münferit” olarak değerlendirilip uygulamaya tam gaz devam ediliyor. Oysa ülkemizin her yerinde hekimler hizmet alımı ile yürütülen tanısal süreçlerdeki aksaklıklar nedeni ile yaşadıkları sıkıntıları haykırıyorlar. Bursa Tabip Odası’nın yaptığı çalışma bu açıdan çok çarpıcı sonuçlar içeriyor 1.
Hizmet alım ihalesine başvuran taşeron firmaların, ihaleyi alabilmek için en düşük maliyeti teklif ederken, aslında ihaleyi aldıktan sonra ticari kazancı maksimize edebilmek için hizmetin kalitesini düşüren uygulamalara yöneleceklerini tahmin etmek zor değildir. Sonuçta Muğla’da ortaya çıkan ve hasta için yarattığı gerçek tahribatın tespit edilmesi zor olan durumlar ile karşılaşılmaktadır. Nükleer tıp uygulamalarında radyonüklid madde miktarının artırılması, daha kısa sürede daha fazla çekim yapılmasına olanak tanıyabilir; ancak hastaların gereksiz radyasyona maruz kalmasına ve buna bağlı uzun vadeli sağlık risklerine yol açar. Aynı şekilde radyonüklid maddenin daha ucuzunu kullanarak görüntüleme kalitesinin düşürülmesi, hastaların tanısal süreçlerini uzatır, yalancı negatif sonuçlar ile tedavi sürecini sekteye uğratır. Oysa süregelen sistem için bunun kıymeti yoktur. Oradaki nihai hedef çok sayıda ve düşük maliyetli tetkik yapılmış olmasıdır. Verilen hizmetin niteliğine değil sayısına bakılması Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) ile ilgili en temel itiraz noktamızdır. Bu sistem; sayının önemli olduğu, niteliğin değerini yitirdiği bir sağlık hizmeti sunumu yaratmakta ve bunu pozitif bir olgu gibi pazarlamaktadır. Sistem bu şekilde işlediğinde sağlık çalışanları da meslek pratiklerini buna göre belirlemeye ve düzenlemeye başlıyor. Sonuçta sunulan sağlık hizmeti de tıp mesleği de giderek değersizleşiyor.
Hekimin Yetkisizleşmesi ve Etik Çıkmazlar
Hizmet alımı yapılan birimde görev yapan hekimlerin ister kamu ister firmanın çalışanı olsun çoğu zaman sürece müdahale yetkileri ya sınırlı ya da hiç yoktur. Kullanılan malzemenin seçimi, uygulama protokolü ya da cihaz kalibrasyonu gibi tıbbi kararları bir taşeron firmanın kar-zarar hesapları belirleyebilmektedir. Bu durum, hekimi sadece “raporlayan” bir figüre indirgerken, diğer taraftan hekimler yapılan ihlallerin sorumluluğu ile de karşı karşıya kalmaktadır. Üstelik bu tür ihlaller yalnızca etik bir sorun değil, aynı zamanda ciddi bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır. Bu süreçte hastanın sağlığı ticari kuralların merhametine teslim edilmekte, radyoaktif madde dozlarının kontrolsüz kullanımı ya da hatalı/eksik görüntüleme maddeleri, sadece bireysel olarak hastalarda değil, toplumsal düzeyde kanser riski artışına ve sağlık sistemine olan güvenin sarsılmasına yol açmaktadır.
Ne Yapmalı? Başka Bir Sağlık Sistemi Kurulmalı!
- İlk önce sağlık hizmetini sayıdan, paradan ibaret gören, sağlığı değil hastalığı önceleyen, piyasa koşullarına terk eden Sağlıkta Dönüşüm Programı adı verilen sistemden bir an önce vazgeçilmelidir.
Kamusal hizmet anlayışı ön plana çıkarılmalıdır. Sağlık hizmeti, kar amacı güden bir faaliyet değil, - kamusal bir sorumluluktur. Bu nedenle koruyucu hekimlik uygulamaları, tanı ve tedavi hizmetleri kamu eliyle, şeffaf ve nitelikli biçimde sunulmalıdır.
- Denetim mekanizmaları güçlendirilmelidir. Başka bir sağlık sistemini kurana kadar geçecek sürede hizmet alımı yapılan tüm birimlerde bağımsız, kamuya bağlı denetim sistemleri kurularak düzenli kalite kontrolleri sağlanmalıdır.
- Hekim yetkisi güvence altına alınmalıdır. Tıbbi malzeme ve uygulama protokollerinin belirlenmesinde hekimlerin yetki ve sorumluluğu açık şekilde tanımlanmalı, karar alma süreçlerine etkin şekilde dahil edilmeleri sağlanmalıdır.
Muğla’daki olay bir uyarıdır. Sağlık sistemi, ticarileşmenin ve taşeron mantığının sınırları genişledikçe, biz hekimlerin mesleki sorumluluklarını yerine getirmesi de imkânsız hale gelmektedir. Sağlık bir haktır ve bu hakkın satılabilen meta haline gelmesine karşı durmak da bizim görevimizdir. Başka bir sağlık sistemi mümkündür ve bunu hep birlikte kuracağız.